例如一个外伤性神经症病人
临床医学中病人的行为遵从主要表现在遵医嘱上。病人行为遵从是实现医生处理措施的根本保证。医生要求病人百分之百的遵从, 而病人常要求医生的处理百分之百有效。因此, 在临床医学中常发生病人行为遵从性不佳问题。
临床实践中, 只要医生认真负责, 一般不难了解病人的遵医行为。而且, 绝大多数临床医生也很关心病人的遵医行为。病者求医、医者求药, 这是医生的口头语。当我们了解到病人的遵医情况后, 才能科学评价治疗的效果。
病人遵医程度差异很大, 一般分为遵从与不遵从两类。遵医行为包含大量与疾病治疗有关的信息。病人若遵从, 一般表示如下意义：①医生所规定的行为有效, 能缓解病情, 减轻症状; ②病人对医生相信, 哪怕无效也盲目遵从; ③病人治病的信心坚定, 态度坚决; ④易受暗示者; ⑤虚伪遵从。因此, 如果了解到病人遵医程度很高时, 不要简单下结论, 认为治疗有效, 不再深究。要多问几个为什么。若病人不遵从医嘱, 也有如下意义：①医嘱的行为规定无效, 或有很大的副作用或反作用; ②不相信医生或不相信药; ③" 病已愈" 而自动中止; ④害怕或不能忍受; ⑤不知道或忘记了医嘱; ⑥客观上不能接受。因此, 当医生了解到病人未遵医时, 不能一概认为是治疗无效, 或是病人有意不遵从而随便批评病人或改换治疗方案, 要在全面了解情况的基础上再做处理。
从上面的分析不难看出, 对病人的遵医行为和不遵医行为都要做系统、全面分析。遵医不一定就是好, 不遵医也不一定都是不好, 甚至有时候不遵医比遵医更有意义。因为社会和医学发展到今天, 人们早已不像过去那样信奉医生了。医生也是人, 不是神, 医生在治病过程中也有出错的时候。而病人是自己病情最直接、最深刻、最持久的观察者, 在许多情况下, 病人往往比医生更了解自己的病, 因而也有很重要的发言权。因此要求医生用求实的、关怀的、真诚的态度对待病人的行为抉择, 科学利用病人遵医行为改变提供的信息来协助临床实践。
分析不遵医的原因, 主要有以下几种。
( 1 ) 病人对自己的疾病有不同的看法, 而医生不了解或不能说服病人改变看法。例如一个外伤性神经症病人, 自认为头痛是颅内淤血所致, 要求外用跌打损伤药, 把" 伤" 拔出来。医生认为颅内没有出血, 当前没有淤血, " 伤" 只能内部愈合, 拔不出来, 故开了止痛药, 却没有说服病人。病人从民间医生与长辈那里接受了" 内伤外拔" 的观念, 因而拒服止痛药片。结果病人白跑了一次, 医生也做了无效劳动。因而医生必须了解病人对自身疾病的看法和对于病因的解释, 及时发现某些误解并予说明。根据病人的不同年龄与性格, 采用指导性或协调性医嘱, 获得病人的充分理解、信任和积极配合。
( 2 ) 如果治疗措施要求病人改变各种习惯、生活方式、饮食和嗜好, 并要求持之以恒, 病人必须付出很大努力才能做到时, 如肥胖症、糖尿病的饮食控制, 许多病人即使了解治疗措施的意义, 也因难以做到而不遵医嘱。
( 3 ) 同时服用药物过多, 服法又不一样, 特别是病情复杂, 一时诊断不明需多用几种药物以策安全, 或仅仅是为了敷衍、塞责, 此时病人往往不遵医嘱。有研究发现, 要求病人做的越多, 病人做不到的就越多。
( 4 ) 慢性病患者, 曾看过不少医生、吃过多种药物, 疗效不显著, 虽然继续看病, 却抱着" 试试看" 的打算, 对医嘱往往不积极执行。
( 5 ) 医生对服药方法指导语不明确, 使用的是医学专业性术语, 解释过于简单或过于繁琐, 没有作必须的重复、强调, 以致病人不清楚或错误理解, 不懂装懂又不便多问, 只好形式上执行医嘱, 而不能通过理解与协作来正确执行医嘱。
( 6 ) 老年病人因为健忘, 年轻病人由于忽略, 急性病人症状缓解以后, 慢性病人治疗未见速效之前, 都可能自动停止执行医嘱。
( 7 ) 文化水平低, 经济条件差, 少数民族, 孤僻、固执或多疑患者, 不执行医嘱的比例较高。
此外, 医生的主观武断, 不容分辩或优柔寡断、朝令夕改; 追求大量不必要的实验检查; 或过于自信、夸夸其谈, 或胆小怕事, 不敢担风险等, 都影响医患关系, 造成遵医率下降。
遭遇善良不意外
报纸一短文, 笔者周熊, 曰《" 老肝" 外传》, 写某" 才子" 在" 文革" 中被批斗的遭遇。那时从对人的精神与肉体的折磨来说, 普遍也不普遍。说" 普遍" , 是指那" ５％" 被称作" 一小撮" 的。不过广义地说, " 触及每个人的灵魂的大革命" , 就分不出什么普遍不普遍了。难说今天谁属" ９５％" , 明天就到" ５％" 里去。某才子在" 外传" 中无姓氏。" 子" 前面一加了" 才" , 似乎就有了动作性。在那个特定历史时期, 沾了" 文化" , 本来就５在９％以外; 爱写诗文, 就有" 狼子野心" ：先是" 炮轰" 、" 油煎" , 在查出其乡下的爷爷系" 漏网地主" 后, 批斗升级, 火力更为猛烈：剃阴阳头, 黑漆黥面、挂牌跪玻璃碴。他被囚于太平间内, 折磨得死去活来。其妻不甘受辱, 竟喝安眠药自尽! １９６７年中秋, 皓月如水, 他十分思念父母和故去的贤妻, 泪如雨下, 以头撞墙, 只求速死。昏昏然中, 似听有人指点" 君要躲过此劫, 只有装病。"
这一处于昏昏然中的被" 指点" , 不知是否能使人起死回生? 但还是照此做了。次日批斗, 想其呈大恙若瘫状, 不是不肯起来而是无法起来。然揪斗者凶狠异常, 一彪形大汉将其从床上拎起置于一破筐内, 抬至会场, 打骂加烈。批斗完毕, 他又被关进四壁无窗的太平间。已是半夜, 只觉身如刀割, 头如锥刺, 呻吟恍惚中, 听得门缝撬动声, 有人低声曰：" 君染肝炎方可免灾。" 随即一纸卡塞入, 竟是肝炎病历卡。又过一天, 复又揪斗, 故卧地疾喊：" 肝炎发作也! " 来者不信, 示之以卡, 接卡者几若遇电击, 为传染大受惊骇, 曾不独触其灵魂而兼及皮肉者, 愈想愈怕, 家里自此多了来苏水味, 甚而至于验血查体, 又延及相同心病者……
" 才子" 亦被急送医院隔离。
一日医护查房, 一医生声音颇似囚中指点之人, 几次想探个究竟, 频得" 勿言" 之暗示, 故惟噤声为万全。
藉这肝病病房, 一住就是几年, 好在公费医疗, 人道主义。病友戏称其为" 老肝" , 取长期肝炎病号之意。幸有那" 指点" 者护佑, 惶恐渐消。或问及对方姓名, 已不重要; 或问前番" 指点" 之因, 谓" 职业道德" 使然, " 偶见君反动诗文而未反动" 使然。忽有一夜春风到, 千树万树梨花开。肝病帽子与" ５％" 帽子同摘。这段经历也就搁置心外。" 老肝" 雅号依旧。" 文革" 过矣。１９８６年秋, 老肝参加一外埠会议, 与一校友邂逅, " 自由结合" 于一室。" 时来运转" 已无忌讳, 忽神秘作语曰：" 你知救你的那个医生是谁? " 见老肝一脸茫然, 直白告之曰：" 君之情敌也! "
这使老肝想起, 一次与医学院的联欢会上, 认识了医疗系一女生。她对风华正茂的老肝很有好感。老肝遂效俄罗斯文学巨匠普希金给她一天写一首情诗。没想到她将情诗全朗诵给她的同班男友听了。这使老肝几乎发疯, 几欲效法普氏要与她的男朋友决斗, 据说对方也颇有" 思想准备" , 届时要" 你死我活" 。好在双方都未曾见过面。此际老肝感喟百端, 叹云：" 人世间事, 就这么怪。情敌竟在一方患难时救对手的命。情乎? 缘乎? 实善良之心也! "
善良是道德中最优秀的部分, 最美的部分, 所谓美德, 美就美在它表现出的恻隐的正义性。情敌感情上的排他至酷至烈, 使美德受损。夸张了性爱, 放弃了宽容, 看重了输赢, 流失了本色, 使同类骤添阴骘, 令友谊陡失亮点, 即没了美也没了德。毕达哥达斯说：" 美德乃是一种和谐, 正如健康、完善和神一样。" 老肝在不幸的同时遭遇了善良, 且对方又是" 情敌" , 想来善良应是人类的普遍。遭遇善良不意外。
老肝的肝没有病, 他遭遇的护佑就带了假戏真做或真戏假作悲喜相间的无奈夸张。其间充满痛苦, 仿佛真正的肝病一样。真正的肝病决不亚于被" 批斗" 的痛苦。
一条来自巴塞罗那的消息。有个肝病病人哈维尔, 他是一名老警官, 结婚并有两个孩子。２０年前, 在一次行动中不慎被吸毒者使用的注射器扎破了手, 感染了丙型肝炎。在最近的例行查中, 医生发现他的肝已经出现大面积硬化, 是个真正的" 老肝" , 必须实施肝脏移植手术。他的痛苦可想而知。为了美丽的人生他不求" 速死" , 通过国家警察局的内部网络紧急求救, 希望能找到一个Ａ型血的肝脏捐献者。不久, 西班牙全国就有１名４警察发来了回复, 表示愿意捐献肝脏。医生立即对这１４名志愿者进行了检查, 最后选中了一个叫佩德罗的, 也是两个孩子的父亲。目前, 佩德罗和接受肝脏捐献并已移植入体内的哈维尔健康状况都很好。
一人患病, 引出那么多素昧平生的同事伸出拯救的双手, 正是人性的善良。善良是人类共有的天性, 是美。不过按照弗洛姆" 人将只是社会秩序的傀儡" 那话, 就难说了, 太" 政治化" 。因为善良一经功利而非公益的东西" 浸泡" , 就畸胀, 就萎缩, 就变形, 美也不美。
" 老肝" 一文, 略作了适可的演义, 请周熊先生谅。
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